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        朱恒鵬:中國分級診療失敗的根本原因
        日期:2018-02-04 瀏覽

        2009-2014年全國財政醫療衛生支出累計超過四萬億元,其中一部分投入基層醫療機構建設,意在強基層以建立分級診療體系,一部分投入城鄉居民醫保以降低居民自費負擔。大規模增加財政投入的根本目標是解決城鄉居民“看病難、看病貴”問題。令人遺憾的是,這一目標未能實現。一個直接原因就是在這五年多的時間中,三級醫院高速膨脹,形成了對醫生、患者和醫療費用的三大虹吸效應,加劇了城鄉居民的“看病難、看病貴”困境。

        習總書記2014年12月視察鎮江世業鎮衛生院時指出,大城市的一些大醫院始終處于“戰時狀態”的狀況需要改觀,一語點中要點。

        以北京為例,2013年醫院診療人次占比為67%,其中三級醫院占比高達45%,社區衛生服務中心占比不足22%。2013年北京市醫保統籌基金支出中65%用于門診補償支出,其中只有12%流向了社區醫療機構,88%流向了醫院。在流向三級醫院的醫保資金中,高達58%用于門診。

        與之類似的還有上海。2013年,上海的醫院診療人次占比為56.8%,社區衛生服務中心診療人次占比為33.6%,基層醫療衛生機構的服務量占比同樣表現不佳。值得指出的是,上海市的社區衛生服務中心體量巨大,其醫生和病床規?;鞠喈斢谥形鞑康貐^的縣級醫院,實際上并非基層醫療機構。

        我們再看看國際上幾個主要國家和地區的數據。在英國,90%的門急診由家庭醫生首診,其中90%以上的病例沒有進行轉診,由全科醫師完成治療,98%的門診處方藥由全科醫生開出。美國每年12億人次的就診量,其中81%發生在醫院外的醫生診所(Physician offices)澳大利亞、加拿大/日本、我們的香港和臺灣地區,這個比重也均超過80%。

        毋庸諱言,我們的分級診療做得非常失敗。

        既有政策無助分級診療。

        目前控制三級醫院規模、試圖建立分級診療體系的措施均不成功,還浪費了大量行政資源,下面我們來具體分析:

        醫保無法有效管控三級醫院

        醫保是引導分級診療體制形成的重要一環,發揮著引導醫療資源配置和醫患診療行為的關鍵作用。但是面對如此強勢的三級醫院,目前醫保所能起到的作用大打折扣。

        中國三級醫院的規模之大,全球罕見。美國著名的大醫院,例如麻省總醫院病床不到1000張,梅奧診所不到1500張,而中國三級醫院的病床數平均達到905張,其中三甲綜合醫院病床數更高,國內一二線城市很多三甲醫院病床數超過3000張,目前全國最大的公立醫院鄭大一附院的床位數更是預計將達到驚人的一萬張。

        這些大醫院在區域內占據壟斷地位,老百姓就醫幾乎別無他選,醫保部門既無法以取消醫保定點為威懾要求其規范診療及收費行為,也難以找到合適的參照樣本對其進行監督考核。而且這些大醫院內部運行狀況復雜,不同的醫療服務適合于不同的付費方式,醫院內部能通過交叉補貼、轉移成本等方式應對醫保部門,所以復雜的醫保付費方式也難以發揮作用。因此,面對巨無霸式的三級醫院,僅僅就技術層面而言,醫保就嚴重缺乏管控手段,而從這些三級醫院在當地的市場地位和政治地位看,醫保更是缺乏有效的談判能力,所以醫保并沒有能力管控三級醫院,說實話,目前三甲醫院已經養成挾患者以令醫保和政府的局面。

        也就是說,對于這些消耗了大部分醫保資金的三級醫院,醫保毫無管控能力,我們在調研和研究中發現,對于現在的公立醫院特別是三級醫院來說,哪一種新型付費方式都起不到計劃中的效果,在現有供方格局不改變的情況下,只有總額控制方式有效,且由于醫保在區域內缺乏合理的參照系對醫院的績效進行比較管控,所謂的精細化管理基本沒有可能。

        換句話說,現在能夠制約三級醫院的唯一硬約束是醫保資金總額和患者自費能力。通俗地講,當地醫?;鸬幕I資水平和患者的自費能力決定了當地三級醫院的收費上限,目前三級醫院的普遍做法就是用盡醫保分配給自己的基金總盤子且年年超支,同時盡可能增加患者的自費支出。所以一個看似反常實則很正常的現象是,越是經濟發達地區,醫?;颊咦≡嘿M用的實際補償率越低,比如上海市城鎮職工三甲醫院住院的實際補償率僅為60%左右,而貧困地區畢節市參合農民的這一數據卻能超過75%??此品闯J且驗榘l達地區醫?;I資水平高,因此住院實際補償率應該更高才對;實則很正常是因為發達地區患者收入高自費能力強所以醫院可以更多地誘導其使用自費項目,從而最終導致其實際補償率反而低于欠發達地區。

        由此帶來的連鎖效應是,患者對三級醫院如此低的醫保補償率強烈不滿,而三甲醫院給患者的解釋是醫保給其的額度太低,從而形成挾患者以令醫保提高額度的局面。

        實際上,醫保不僅無法通過停止醫保資格來懲處三級醫院的違規行為,即便罰款這種力度有限的手段也很難使用,因為一旦罰款數額較大,這些在區域內擁有壟斷地位的三級醫院往往以退出醫保定點、不接受醫保病人等方式要挾迫使政府和醫保放棄懲罰,這就是典型的利用壟斷地位挾患者以令政府(醫保)的現象。例如,2014年浙江醫保開展反欺詐行動,查處了一批套取醫保資金的定點醫院和定點藥店,但從公布的查處名單來看,大部分定點機構只是被責令整改,只有少數藥店和極少數的醫療機構被剝奪了定點資格,且這大部分是不知名的小藥店和門診部。目前國內住院率平均超過14%,存在明顯的過度住院現象,業內均知道這是醫院通過掛床或虛報住院人數等方法套取醫保資金,醫保一方也明明知道實情,卻對醫院無能為力。

        另外,醫保本身管理能力較差,支付方式落后也是事實,也制約了其對醫院的管控能力。

        醫保引導患者基層首診的效果有限

        有人提出,可以通過限制醫保補償資格和補償比例的辦法把患者留在基層,通過拉開基層與醫院的醫保報銷比例,引導患者留在基層首診,或者不在社區首診、自行到醫院門診的費用不予報銷,但這種方法的效果很有限。

        首先,通過醫保引導患者到社區首診,不能改變社區就是沒有好醫生的事實。認為只要把患者留在基層,基層醫生看的病人多了,經驗豐富了,就能夠成為好大夫的想法是不切實際的。好大夫是通過的競爭帶來的自我提升壓力和優勝劣汰逐漸訓練形成的,沒有優勝劣汰機制,一個天資不足者就是看一輩子病人也成不了好大夫,沒有競爭壓力,即便是一個高材生也未必有足夠動力成為好大夫。

        其次,在患者支付能力普遍大幅提高的情況下,患者很可能直接放棄醫保報銷,全額自費去質量有保障的大醫院看病,基層即使再怎么提高醫保報銷比例也很難留住大部分患者。另外一部分人可能到社區衛生服務中心拿轉診單到醫院看病,轉診成了走過場,這樣的操作只是給打定主意要去醫院看病的患者徒增麻煩。

        從實際實施情況來看,實施了醫保門診統籌制度的地區,都或多或少地拉開了不同層級醫療機構的門診報銷比例,基層報銷比例高、醫院報銷比例低,或輔以提高經社區轉診的醫院報銷比例等措施。例如,北京職工醫保的社區報銷比例為90%,醫院報銷在職職工70%、退休職工85%;佛山職工醫保在一級醫療機構報銷75%,二級報銷60%,三級不報銷。盡管基層的醫保報銷比例已經拉得非常高,部分地區甚至近乎免費,與上級醫療機構形成了一定的報銷比例級差,但并未因此扭轉患者蜂擁三級醫院的局面。

        部分地區的做法則更為激進一些,以社區首診為獲得醫院門診報銷的條件,可以說是醫保方面的“強制社區首診”。以東莞為例,職工醫保在社區報銷70%,經過社區轉診的醫院門診報銷70%,不經社區轉診、直接到醫院看病的不予報銷。但從東莞的數據看來,2013年醫院門診量占比為55.1%,高于全國和廣東平均水平;醫院門診和與住院比高達43.2:1,遠超全國平均水平,也超過廣東平均水平。按道理說,經過社區首診的篩選后,到醫院就診的患者平均病情更嚴重,其中需要住院治療的比例也更高,因此社區首診較成功的地區醫院的“門急診人次/住院人次”比例應該更低。東莞外來人口多、人均門急診次數高,分級診療做得差與其他諸多原因有關,但上述兩個數據至少說明了強制社區首診的做法完全沒有扭轉這一局面。

        有人提出,包括醫保強制轉診在內,更強硬的轉診要求能促使患者形成“有序就診”,他們給出的佐證是計劃經濟時代已經通過“強制基層首診”制度形成了分級診療體系,當時即便是城市居民也沒有蜂擁到高等級醫院看門診,農民更是少有進城看病的現象。因此,繼續通過計劃手段配置醫療衛生資源,恢復“強制基層首診”制度才能有效恢復分級診療制度,才能解決“看病難、看病貴”問題。這種觀點無疑忽視了社會經濟體制的時代變遷。

        第一,計劃經濟時代,城鄉居民收入水平很低,負擔不起自費去醫院看病的負擔,當時所謂的“有效的分級診療體系”絕非政策安排的結果,而是城鄉居民收入低下的自然結果。建國前沒有什么轉診制度,也沒有出現全國人民蜂擁北京看協和的局面。時至今日,城鄉居民收入水平大幅提高,自費能力越來越強,對醫療服務水平和質量的要求越來越高。事實上,目前大部分地區城鄉居民到三級醫院看門診多是全額自費,異地三甲醫院住院醫保實際補償率也很低,自費率一般在70%以上,即便如此,城鄉居民還是蜂擁到三級醫院看門診,蜂擁到三級醫院住院。這意味著,企圖憑借計劃手段將患者強留在所謂的“基層醫療機構”就醫,企圖通過降低高等級醫院醫保補償率的方式來建立“強制社區首診”制度,是不可能的。

        第二,另一個關鍵因素是疾病譜的變化。當時的門診主要治療感染性疾病,如感冒、痢疾等,這類疾病來得快治得也快,技術要求不高,基層衛生室的醫生就足以診治,的確也不需要去醫院,而今天的大部分門診疾病是心腦血管疾病、糖尿病等慢性病,這些慢性病的診斷更為復雜,初診確診往往需要到高水平醫生,診斷和治療所需技術水平已經大大高于計劃經濟時代診斷感染性疾病的要求。

        通過行政手段強令遏制三級醫院擴張無法奏效

        2014年6月,國家衛計委下發《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》,要求各地嚴格控制公立醫院床位審批、建設標準和大型設備,嚴禁公立醫院舉債建設。

        事實上通過直接發文這種行政手段遏制公立醫院擴張基本沒有什么效果:

        第一,三級醫院普遍財力充足,不需要財政投入也足夠自行擴張。

        第二,衛生行政部門和三級醫院管辦不分,本就是一家人,三級醫院規模擴張對衛生行政部門尤其是主管領導是好事而非壞事,怎有積極性自斷臂膀?

        而對于地方政府來說,只要不用財政多投入,公立醫院規模擴張是地方政府的政績,自然也沒有嚴格控制的積極性。

        從中國改革歷史實踐來看,政府通過行政手段遏制公立機構規模擴張的做法基本是屢戰屢敗。同樣的手段在醫療衛生行業不會有什么不同的結果。

        通過行政手段組建醫聯體

        通過建立公立醫療機構聯合體的方式促進形成分級診療制度,把優質醫療資源下沉到基層,這是組建醫聯體的政策初衷。但實際上,通過行政力量組建醫聯體的做法有兩點錯誤之處:

        第一,公有制占主體的前提下,行政分級管理和財政分灶吃飯的格局難以突破,不可能建成真正意義上的醫療聯合體?!胺旨壒芾?、分灶吃飯”是公立主導體制下維持基本的激勵和效率的必然選擇。從建國至今,中國體制改革的大趨勢是分權,縣區公立醫院和社區醫療機構由縣區政府管理和財政補貼,不可能將其人財物交給三甲醫院來管理和調配。

        第二,即便個別地區三甲醫院、二級醫院和社區中心能夠通過經濟紐帶建立緊密型聯合體,這個醫聯體也弊大于利。醫聯體的寡頭壟斷地位,使其可以高技術、高質量為誘餌,挾患者以令醫保,使其能夠和醫保索取更高的額度。簡言之,醫聯體的寡頭壟斷地位,事實上減弱了競爭、削弱了醫保對醫療機構的控費和引導職能。其次,醫聯體主導方是三甲醫院,主要由??漆t生組成,??漆t生的職業特征是技術至上和質量至上,其職業偏好是用最好的技術實現最好的質量。所以,三甲醫院領導康復醫院和社區,傾向于高技術、高質量,自然高成本,而且缺乏宏觀效率。

        這種從上而下的垂直一體化模式,很容易把社區機構變成病患抽水機。國際上的經驗亦表明,??漆t生主導的醫療服務體系,醫療費用高,而質量卻并不一定高;以家庭醫生為主導的醫療服務體系,由家庭醫生引導患者和醫保資金流向的醫療服務體系,總體醫療費用低,醫療質量高。

        這表明,即便我們建成了由三級醫院統領的醫聯體體系,也無助于降低醫療費用。

        沒有形成分級診療體系原因

        醫療體制行政等級制形成分級診療體系的關鍵在于,社區有患者信任的好醫生坐診,常見病、多發病不需要去三級醫院門診排隊解決。但在現行醫療體制下,基本沒有這樣的可能。阻礙好醫生流向并留在社區,根源在于醫療體系的行政壟斷以及與之配套的行政等級制。

        眾所周知,我們的醫療服務體系由公立機構主導,時至今日90%的醫療服務還是由公立機構提供。行政部門通過一整套行政手段維持公立醫療機構壟斷醫療服務供給的格局迄今未變。公立主導體制下醫療資源配置的核心手段是行政等級制度。同一區域的醫療機構,分為一級、二級和三級,其中每級又分甲乙丙等,對應著不同的行政級別。級別越高,政府分配給的資源越多,財政投入越多,占地越大,設備越高端,政府確定的醫生工資水平越高。同等水平的醫學畢業生,進入不同級別醫療機構,發展空間差距巨大,退休后退休金差距巨大。這種情況下,越高水平的醫生,就會向越高級別的醫院集聚,患者就醫當然隨之集聚,分級診療如何可能?

        行政等級制的醫療服務體系,形成于計劃經濟時代。當時,一切資源都掌握在公立機構,財政撥款維持機構運營。為有序分配包括財政經費在內相當有限的公共資源,政府必然也只能通過行政措施將公立機構劃分級別,嚴格按行政層級分配,即采取“分級管理、分灶吃飯”體制,以此保證預算的適用性和有效性,同時也減少大鍋飯的無效率,以及公有制天然存在的預算軟約束。由此維持公有制的基本效率,防止該體制崩潰。

        就可支配的資源和發展空間而言,城市醫院、縣域醫院和鄉鎮醫療機構之間存在明顯差異并不奇怪,各國皆然,因為資源向城市積聚,城市具有更大的發展空間和更高的收入水平是客觀規律。但在同一個城市內部,醫療機構所能得到的資源完全由其行政級別決定,高水平醫生積聚高級別醫院,高級別醫院醫生發展空間大、福利待遇和社會地位高,基層醫療機構只能分到低水平和低年資醫生,其醫生發展空間小,收入水平、福利待遇和社會地位低,卻是公立主導體制形成的行政等級制的必然結果,為中國大陸所獨有,其他國家和地區并非如此。

        高水平醫生積聚高級別醫院這種資源配置方式,自然也就形成了基層醫生水平低的社會信念,且日益根深蒂固并形成惡性循環,患者也越來越不信任社區醫生。

        這是我們無法形成分級診療體系的根本原因。

        國際比較可以讓我們清楚地認識到這一點。其他國家和地區,優秀醫生并不集中在大型醫院,而是分散在社區醫療機構。在這些國家和地區,普通的現象是,醫學生畢業進入醫院做住院醫培訓,通過考試獲得執業醫師資格后,一般繼續留在醫院工作若干年,待醫術和聲譽俱佳時,離開醫院到社區自辦診所,開始獨立或合伙執業,他們通常和醫院保持著合作關系,或者在自家診所和醫院間多點執業。這樣的醫生在社區開診所,自然會得到患者認可。因此這些國家和地區很自然地形成分級診療格局,社區居民看病,很自然地首選診所而非醫院。

        相應地,這些國家和地區的醫院基本沒有多少普通門診業務。數據清楚地顯示了這一點,美國,加拿大、德國、法國、澳大利亞、日本、我們的香港和臺灣地區,超過80%的門急診由診所完成,英國90%的門急診在全科醫師診所首診,其中90%以上的病例沒有進行轉診。

        有一個關鍵點需要指出,在這些國家和地區,社區醫療機構主要是由單個醫生私人開辦或多位醫生合伙開辦的私營診所,比如美國、德國、加拿大、日本、澳大利亞、社區門診機構90%以上是私立診所,日本這一比例是99.4%,臺灣地區是97.8%,香港私營診所比重也超過90%。英國承擔社區首診業務的全科醫師診所80%以上都是私立的。

        環顧世界各國,市場經濟國家鮮見社區門診機構以公立為主能夠形成分級診療格局的案例。毫無疑問,其他國家和地區醫生都是自由執業者,自由執業是最符合醫療行業特征的執業方式,在醫生自由執業的條件下,分級診療是醫療服務體系的自然結果,無須刻意追求。因為自由執業的醫生很自然地根據社區居民的方便開辦診所,很自然地根據疾病譜的特征形成分工合作體系。中國之所以未能形成分級診療格局,是公立主導體制必需的行政等級制扭曲了醫療行業自然特征的結果。

        和現代市場經濟國家中醫生均為自由執業者截然不同,中國的醫生迄今都不是自由執業者,絕大多數還是擁有所謂國有事業編制身份的國有事業單位職工,通俗說法是“單位人”而非“社會人”。獲得事業編制身份就意味著獲得了“鐵飯碗”,這一“鐵飯碗”的好處是,除非本人自愿離職或因違規而被開除公職,終身無失業和離職之憂。但與之捆綁的約束是,執業完全聽取單位安排,無法也不可能在醫療機構間自由流動,甚至不能在公立醫療機構間自由流動。而放棄事業編制又存在巨大的職業風險,這一編制身份代表的是事業單位與企業間無法銜接的社會保障待遇和巨大的待遇差距。

        事實上,我們也正是通過事業單位體制和事業編制身份制度實現和維持行政等級制的。自上而下的行政等級體制,形成了與之配套的人事薪酬制度。我們這里無需一一詳列高等級醫院的各種優勢,僅僅列舉其工資和養老金的優勢已經足矣,而這個優勢,正是醫生最為看重、盡管不是唯一看重的一點,這個優勢正是優秀醫生積聚在高等級醫院最為重要的原因之一。

        現行事業單位的工資和養老制度具有明顯的行政等級制特征:

        其一,事業編制身份的職工工資和養老金比企業身份員工高。因此,同樣是醫生,工齡、學歷、職稱、崗位相同,在政府辦醫院擁有事業編制身份退休,在崗薪酬和退休金明顯高于企業醫院和民營醫院醫生。

        其二,事業編制身份和單位行政級別決定了個人的工資和養老金待遇。行政級別越高的事業單位,工資和養老金越高。這是典型的行政等級身份制度,通俗講就是“單位人”制度而不是“社會人”制度,完全不符合市場經濟體制的按勞取酬原則,也完全違背醫療行業的職業特征。醫者,應該是靠醫術和醫德而非編制及單位行政級別吃飯。

        如果非公立醫療機構得以充分發展,可以很大程度撼動這一行政等級化的醫療服務體系。問題是,現行政策又通過區域衛生規劃、醫生執業地點限制、醫保定點資格授予等種種政策,打造了抑制非公立醫療機構發展的一扇扇“玻璃門”,大大減少了醫生的執業選擇。

        《執業醫師法》要求醫生執業必須與固定的機構相綁定,缺乏成熟發展的非公立醫院,同時無法自己開設診所執業的情況下,醫生執業資質與所在公立醫院完全捆綁,離開公立醫院也就失去了執業資格。

        醫保定點資格方面,盡管醫保政策明確,符合醫保相關規定的醫療機構均可以成為定點醫療機構,但實際操作中,許多地區基于對非公立醫療機構的歧視,大量滿足條件的非公立醫療機構不能納入醫保定點范圍。這就擋住了醫?;颊咴诜枪⑨t療機構的就醫之路,從而也就大大限制了醫生的執業選擇。

        區域衛生規劃制度是計劃經濟體制下的醫療資源行政配置方式,放棄計劃經濟體制,進入市場經濟體制后,這一資源配置方式已經完全沒有存在價值而且暴露出非常大的弊端。實際上,從保障醫療服務質量和安全的角度考慮,在對醫生執業實施了執業醫師資格準入制度后,醫生的執業資質已經得到了保障,且擁有合法執業資格的醫生數量業已由這一準入制度進行了規范和限制,從而醫療資源的數量和質量也經由這一制度得到了保障和控制。此種情況下,沒有必要也沒有理由再通過對醫療機構的數量設置規劃來限制醫生的執業地點、執業機構和執業方式。

        換言之,具有執業資格的醫生無論是在公立醫院、還是到民營醫院執業,或者自辦診所,總的醫療資源數量已經經由上述準入制度得以控制。選擇何種執業方式和地點更方便患者就診,顯然還是醫生們更了解,也只能是通過他們的逐漸摸索才可能實現最優配置。坐在辦公室中的官員沒有必要也不可能通過規劃進行最優配置。

        上述種種制約,剝奪了醫生根據市場需求選擇執業方式和執業地點的自由,使得醫生不能根據患者的就醫需求自由選擇執業地點和執業方式,從而使得以醫生為主體的醫療資源無法和城鄉居民的醫療需求實現最佳匹配,分級診療體系當然無從形成。

        前述三級醫院日益膨脹,虹吸基層正是上述體制的必然結果。優質醫療資源集中在高等級醫院,在整個社會已經是市場經濟體制,收入水平顯著提高的城鄉居民具備了不可剝奪的自由擇醫權的情況下,患者必然攜帶其越來越強的自費能力和醫保待遇向高等級醫院集中,從而使得高等級醫院獲得更多的經濟收入和可以自己配置的資源,這又使得優秀醫生進一步向高等級醫院流動,從而“強者更強、弱者更弱”。

        本應該在社區(診所)提供常見病、多發病診療服務和健康管理(家庭醫生服務)的優秀醫生、在二級醫院提供常見病住院服務的優秀醫生,以及在社區或康復護理機構提供康復護理的優秀醫生,都被吸引到大醫院工作。而壟斷了優質醫療資源的三級醫院,把本應該在基層解決的小病、常見病、多發病、包括慢病業務也都一把攬過來,形成了三級醫院上下游通吃的格局。隨著患者向上集中,本應用于看小病、防大病、慢病管理的醫保資金,也被吸入三級醫院,整體醫療費用大幅上漲,各地醫保資金捉襟見肘。

        而近年來的基層醫療機構改革又對此起了推波助瀾的作用。2009年以來,各地政府都加大了對社區衛生服務中心(站)的投入,社區衛生服務中心(站)在數量和硬件上都得到很大發展。但因為恢復事業單位編制制度,實施收支兩條線、藥品零差率等計劃經濟體制安排,在“定崗定編定工資標準”和“收支兩條線”的人事薪酬制度下,基層醫生嚴重缺乏工作積極性。

        與此同時,一刀切的行政指令下,脫離實際的公衛任務盡管花費了大量財政投入,亦耗費了社區醫衛人員大量精力,卻很大程度上流于形式,基本陷于了“財政真掏錢、社區假干活”的局面。這種業務模式的另一個惡果是,社區吸引不到、留不住擁有較豐富臨床經驗的好醫生,因為這些醫生不愿意陷身于形式主義的公衛業務,荒廢了自己的臨床能力。